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¿Puedo acudir a un especialista que no esté en el cuadro médico de mi aseguradora?

Las aseguradoras de Salud hace tiempo que se dieron cuenta de que muchos asegurados necesitan consultas, pruebas médicas y tratamientos que no están concertadas en su cuadro médico. Para ellos disponen del Seguro de Reembolso, una póliza de Salud que les permite elegir médico, especialista o centro hospitalario privado libremente. En este post te contamos cómo funcionan los Seguros Médicos de Reembolso.

Los Seguros de Asistencia Sanitaria ofrecen servicios cada vez más amplios, con cada vez más clínicas privadas y hospitales concertados, y un creciente número de profesionales de la salud en sus cuadros médicos.

Pero ocurre que, en ocasiones, ese doctor de toda la vida, ese especialista en el que tenemos tanta confianza o ese centro médico privado del que tan bien nos han hablado no siempre está concertado con nuestra aseguradora. ¿Qué alternativas tenemos en esos casos?

Modalidades de Seguros de Salud con y sin cuadro médico

En los Seguros de Salud se pueden distinguir entre dos tipos de pólizas:

Las que destacan aquellas que permiten acudir a consulta tantas veces como se desee con sólo pagar la prima del Seguro, o establecer un copago para que el asegurado abone una pequeña cantidad cada vez que visita al médico o especialista.

En la mayoría de los Seguros de Asistencia Sanitaria, el paciente ha de ceñirse al listado del cuadro médico sin la posibilidad de optar por otro médico u hospital, a no ser que lo haga de forma privada corriendo con todos los gastos.

Hay quien, directamente decide cambiar de aseguradora por otra que tenga concertados a estos especialistas o centros médicos privados y que, a ser posible.

Puede que te interese contratar una modalidad de Seguro de Salud más flexible que te permita ser atendido en hospitales y clínicas privadas que no están concertadas con tu aseguradora.

Entre los Seguros Médicos hay varios tipos de pólizas con un objetivo fundamentalmente: ofrecer una alternativa sanitaria a los asegurados.

Hablamos de un tipo de póliza denominado Seguro de Reembolso:

Cuando una persona se hace un Seguro de Salud, la aseguradora le proporciona un documento en el que se describe el cuadro médico asociado a la póliza, con la relación de facultativos pertenecientes a la compañía aseguradora.

Los Seguros Médicos de Reembolso son pólizas en las que los asegurados pueden acceder a los médicos y especialistas que deseen, sean o no del cuadro médico de la aseguradora. Asimismo, se les permite acceder a clínicas y hospitales privados que no están concertados con la compañía.

La libertad de elección de facultativo y centro médico que otorgan los Seguros de Reembolso es su principal atractivo.

Poder elegir médico es algo que mucha gente valora, y en muchas ocasiones resulta un factor determinante al comparar ofertas de Seguros de Salud.

Sea por una cuestión de confianza, sea por la singularidad de la enfermedad que hay que tratar o por el tratamiento que se necesita, puede que el asegurado se decante por esta modalidad de reembolso al no encontrar una opción ajustada a sus necesidades entre los especialistas y centros sanitarios del cuadro médico de la aseguradora.


Seguro Salud

¿Cómo funcionan ?

Los Seguros de Reembolso tienen otro elemento que los diferencia del resto de pólizas de Salud: la forma de pago de los servicios médicos.

La persona que decide hacerse una póliza de este tipo debe adelantar el precio de la consulta o la prueba médica que se haga. La aseguradora no siempre cubre totalmente el coste de los servicios médicos privados contratados.

Es decir, con este tipo de cobertura se puede elegir cualquier especialista, clínica u hospital fuera del cuadro médico de la aseguradora, pero adelantando la totalidad de la factura médica de la visita.

El Seguro de Salud con Reembolso abonará posteriormente la totalidad o una parte del coste de ese servicio, según las condiciones de la póliza y que su mediador de seguros le explicará.

El reembolso y la cobertura del Seguro Médico de Reembolso

El reembolso del precio de la consulta, prueba o tratamiento médico por parte de la compañía aseguradora puede ser total o parcial.

La cobertura de estas pólizas depende de la compañía aseguradora.

Se suele establecer un límite de reembolso al año, que suele ser de más de 50.000 euros. Además, la compañía puede establecer límites diferentes en especialidades concretas.


Para atender a todos los detalles su agente mediador de seguros le explicará los detalles de cada póliza.

¿Cómo se solicita el reembolso del Seguro de Salud?

El asegurado puede acudir al especialista o centro médico privado elegido y deberá adelantar los costes de la consulta o las pruebas médicas realizadas.

Después le solicita a su aseguradora el reembolso de los mismos. El reintegro que recibirá depende de lo estipulado en las condiciones de la póliza, dentro de los límites que se han preestablecido en el contrato del Seguro.

A cambio, tiene total libertad para elegir el médico que quiera o el hospital privado donde quiere ser atendido.

La compañía de Seguros pedirá la factura de los servicios para tramitar la solicitud del reembolso.

Finalmente, hay que tener muy en cuenta los plazos para solicitar el reembolso del Seguro, ya que pueden fijar un plazo para realizar esta comunicación.

Conviene informarse bien del proceso, ya que cada aseguradora gestiona el reembolso de los gastos sanitarios de sus clientes a su manera y ahí es donde Belsué Medición de Seguros puede ayudarte.


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